Оценка эффективности зубной пасты с бромелаином

Кунин А.А.
профессор, д.м.н., зав. кафедрой терапевтической стоматологии;
ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия
им.Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию РФ», Россия

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОДБОРА СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА

История человечества одновременно есть история его борьбы с кариесом. Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний во все времена отводилась гигиене полости рта. Первые туалетные принадлежности, принимаемые за зубочистки, найдены при раскопках гробниц IV-III вв. до н.э. в Северной Италии, Восточных Альпах, в Англии, в Крыму. В папирусах III-II тысячелетия до н.э. описаны рецепты приготовления отваров, полосканий для полости рта. Китайцы применяли для чистки зубов деревянные колышки, а также зубные щетки. Индусы в V в. до н.э. пользовались очищающей зубы палочкой. Известно, что уход за полостью рта был частью религиозных обрядов древних мусульман. У римлян также была развита гигиена полости рта.

В истории есть самые невероятные истории, связанные с уходом за зубами. Например, Катулл пишет об обычае иберийцев «чистить зубы и красные десны» собственной мочой, а когда Апулей (II в. н. э.) обвинялся в магии, то одним из пунктов была красивая наружность, в том числе белые зубы. В своей «Речи в защиту себя» он говорит: «Лютое чудовище, пресловутый крокодил, и он также охотно позволяет очищать свои зубы, разевая безвредную в тот момент пасть».

В 1913 г. «Зубоврачебный вестник» опубликовал статью, которая начиналась словами: «У нас в России в области гигиены зубов сделано до крайности мало, осведомленность наша в этом отношении чрезвычайно недостаточна».

Если в средневековье частота поражения населения кариесом, описанная европейскими авторами, была низкой, то сегодня уже 99% людей в высокоразвитых странах имеют кариозные поражения, пломбы или преждевременно удаленные зубы.

Поэтому рекомендации российских стоматологов столетней давности сегодня актуальны, как никогда. Ситуация осложняется, с одной стороны, изобилием современных средств стоматологической гигиены на рынке, их навязчивой и бессистемной рекламой, с другой стороны, нередкой инертностью стоматологов в области профилактики стоматологических заболеваний и неспособностью ориентироваться в многообразии средств гигиены. Зачастую деятельность стоматологов сводится к банальному лечению зубов.

При проведении профилактических мероприятий среди населения следует, прежде всего, повысить заинтересованность самого населения в подобных мероприятиях, значительную часть которых осуществляется за счет личных средств граждан. Задача же стоматолога (гигиениста) состоит в том, чтобы каждому обратившемуся рекомендовать адекватные средства гигиены, в частности зубную пасту, в зависимости от уровня поражения зубов кариесом и состояния полости рта. Кроме того, пациента необходимо обучить правилам пользования профилактическими средствами, периодически проверяя и закрепляя эти навыки. Желательно, чтобы стоматолог периодически контролировал качество гигиены полости рта у своих пациентов и оценивал эффективность профилактических мероприятий.

На кафедре терапевтической стоматологии ВГМА имени Н.Н. Бурденко разработана и постоянно дополняется программа индивидуальной профилактики кариеса. Первым и самым важным этапом программы являются диагностические мероприятия, результаты которых позволяют индивидуально подбирать пациентам не только гигиенические средства, но и пломбировочные материалы, герметики и т.д., а так же оценивать эффективность рекомендованных профилактических мероприятий.

Диагностические тесты, используемые нами на практике, многочисленны и подробно изложены в более ранних публикациях. [3, 4] В данной статье мы хотели бы остановиться на методах, позволяющих не только оценить предрасположенность пациента к кариозной патологии, но и прогнозировать ее развитие. Мы считаем, что всем пациентам необходимо регистрировать уровень водородного показателя ротовой жидкости, гигиеническое состояние полости рта и кариесогенность зубного налета.

Клинические случаи высокой интенсивности кариеса при хорошем уровне гигиены полости рта, а так же случаи отсутствия кариозного поражения при плохой гигиене полости рта, потенцировали необходимость более глубокого изучения этой проблемы. Исследования кафедры терапевтической стоматологии ВГМА последних лет, а также научные данные коллег, позволили констатировать тот факт, что агрессивность зубного налета предопределяется не только его количеством, но и его качественными характеристиками, т.е. кариесогенностью. Поэтому следующим этапом исследований стала необходимость подобрать средство гигиены, которое бы не только механически удаляло зубной налет, но и изменяло его химические характеристики.

Нас заинтересовала продукция компании «», в частности , имеющие в составе протеолитический фермент бромелаин. Ранее, в проведенных на нашей кафедре исследованиях было установлено, что при использовании зубной пасты R.O.C.S. имеет место значительное улучшение гигиенического состояния полости рта. Похожий эффект описан и при применении других ферментов этой группы.

Целью нашей работы явилось изучение влияния на кариесогенность зубного налета, уровень гигиены и состояние тканей пародонта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В серии клинико-анамнестических, клинических и клини­ко-лабораторных исследований изучен материал, полученный при осмотре пациентов на массовом стоматологическом приеме.

Основой для получения научных данных, согласно целям и задачам исследования, являлось формирование групп исследуемых - разделение вслепую на 2 группы по 30 человек. В группе N1 пациенты применяли зубную пасту с бромелаином, в группе N2 – пациенты использовали зубную пасту с антисептическим средством.

Обследовался контингент из 60 человек, в возрасте 18 – 45 лет (то есть с завершив­шейся минерализацией твердых тканей зубов), имеющие минимум 20 естественных зубов с сохраненной коронкой; не подвергавшие­ся воздействию производственных вредностей и без выраженной сопутствующей патологии, включающей заболевания желудоч­но-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и обменные нарушения.

Исследование зубных паст проводилось двойным слепым методом. Испытуемым выдавали немаркированные образцы зубной пасты и рекомендовали чистить зубы 2 раза в день (утром и вечером) по 3 минуты назначенной пастой, щеткой со щетиной средней жесткости. В течение проведения исследований (3 месяца) была проведена оценка показателей в следующие сроки: до начала исследования, через 1 неделю, через 2 недели, 1 месяц и по окончанию исследования через 3 месяца. В начале исследований всем группам проводилась профессиональная гигиена полости рта. На протяжении всего исследования волонтеры не использовали других средств гигиены полости рта.

При клинических и клинико-лабораторных исследованиях ис­пользовались следующие методики:
· Визуальный осмотр и зондирование необходимы для установления предварительного диагноза.
· Значения КПУ определялось как сумма кариозных, пломби­рованных и удаленных зубов у пациента
· Уровень гигиены полости рта определялся с помощью индекса Федорова-Володкиной (1976).

Для оценки тяжести гингивита (а в последующем и регистрации динамики процесса) используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА).

Индекс СРIТN предназначен для определения степени нуждаемос­ти в лечении заболеваний пародонта отдельных групп населения (го­родского и сельского).

Определение кариесогенности зубного налета осуществлялось по методике предложенной Hardwick J.L. [12] В качестве цветного индикато­ра зубного налета использовали метиленовый красный. Поверхность эмали обрабатывали 1% раствором глюкозы на 2 минуты с последующей апплика­цией красителя 0,1%-ного водного раствора метиленового красного с экспо­зицией в 1 минуту. При изменении цвета красителя с желтого на красный реакция расценивается как положительная, что свидетельствовало о сниже­нии рН зубного налета и его кариесогенных свойствах. При отсутствии изме­нения цвета красителя реакция считалась отрицательной.

Определение рН ротовой жидкости и водородного показателя зубной пасты. Исследование рН проводилось с помощью рН-метра фирмы ORA-TEC 3001 с точностью +/-0,1. Активный электрод активизировался автоматически ротовой жидко­стью, собираемой в емкость в количестве 2-3 мл. Активный электрод соеди­нен с дисплеем, на котором при включении соответствующей функции вы­свечиваются показатели (от 3,0 до 9,0 с десятыми долями). Аппарат являет­ся многофункциональным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Интенсивность кариеса и степень нуждаемости в лечении заболеваний пародонта подробно характеризуют индексы КПУ и SPITN, позволяющие оценить не только индивидуально конкретного пациента, а выбранную группу в целом по данным показателям. При подсчете индексов КПУ и SPITN у групп исследования получены средние показатели, которые отображены в таблице 1:

Таблица 1

Результаты исследований интенсивности кариеса и степени нуждаемости в лечении заболеваний пародонта в группах пациентов 18-45 лет

Индексы	Номер группы
	Группа N1	Группа N2
КПУ	8,3+/-0,8	8,7+/-1,2
SPITN	3,2+/-0,7	2,8+/-0,8

В своих исследованиях мы не обнаружили достоверной разницы в данных индекса КПУ и SPITN в группах сравнения, что говорит о равнозначности отобранного контингента и возможности проведения дальнейших этапов работы. На основании данных таблицы 1 можно судить о равноценности групп, что позволяет продолжить исследования в плане сравнительной оценки представленных образцов зубных паст в разных возрастных группах (р > 0,5).

Одной из отправных точек при индивидуальном подборе средств гигиены пациентам мы считаем уровень рН ротовой жидкости и гигиенического средства. В наших исследованиях обе зубные пасты имели универсальные значения рН = 7,1 (нейтральный), что позволяло их применять пациентам с широким диапазоном водородного показателя (от слабокислого до слабощелочного), без специальной дополнительной корректировки кислотности.

Общеизвестным является тот факт, что гигиеническое состояние полости рта является важным моментом в возникновении и развитии кариозного процесса. [12, 13] Учитывая это, мы провели оценку уровня гигиены полости рта у обследуемых пациентов с помощью индекса Федорова-Володкиной и получили следующие средние результаты в группах сравнения (таблица 2):

Таблица 2

Динамика изменения гигиенического состояния полости рта в группах пациентов на этапах исследования

Группа исследований	Сроки исследования
	До начала исследований	Через 1 неделю	Через 2 недели	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Группа N1	2,3 неудовл.	1,5 хор.	1,5 хор.	1,2 хор.	1,1 хор.
Группа N2	2,2 неудовл.	2,0 удовл.	2,0 удовл.	1,4 хор.	1,1 хор.

Как мы видим из таблицы N2, улучшение гигиены полости рта произошло во всех случаях, но наиболее быстрый эффект наблюдается при использовании зубной пасты в группе N1, что указывает на большую эффективность этой пасты.

Для оценки состояния тканей пародонта у пациентов в группах обследования, а в последующем регистрации динамики процесса, в своих исследованиях мы применяли достаточно информативный индекс РМА. Известно, что при определении данного показателя одновременно с определением индекса зубного налета врач может удостовериться в том, что регулярно ли пациент осуществляет гигиенические мероприятия полости рта или тщательно чистит зубы лишь непосредственно перед посещением врача, о чем будет свидетельствовать сочетание интенсивного воспаления десны с низким значением индекса зубного налета.[14] Также индекс РМА в динамике характеризует эффективность гигиенического средства при заболеваниях пародонта, что явилось предпосылкой для его использования в наших исследованиях. Результаты работы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика изменения интенсивности гингивита в группах пациентов на этапах исследования

Группа исследований	Сроки исследования
	До начала исследований	Через 1 неделю	Через 2 недели	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Группа N1	33% средн. ст. тяж.	23% лег. ст. тяж.	23% лег. ст. тяж.	13% лег. ст. тяж.	10% лег. ст. тяж.
Группа N2	34% средн. ст. тяж.	30% лег. ст. тяж.	30% лег. ст. тяж.	22% лег. ст. тяж.	15% лег. ст. тяж.

На основании данных таблицы 3 можно сделать вывод, что интенсивность гингивита снижается в обеих обследуемых группах, но наилучший результат был достигнут в той же группе, что и при определении гигиены полости рта, а именно в группе № 1, что подтверждает, известную из литературных источников и многочисленных исследований нашей кафедры, зависимость интенсивности гингивита от количества зубного налета, а также указывает на большую эффективность этой пасты.

На наш взгляд, наиболее интересны результаты, позволяющие охарактеризовать изменения уровня кариесогенности зубного налета на этапах наблюдения (табл. 4).

Таблица 4

Динамика изменения уровня кариесогенности зубного налета в группах пациентов на этапах исследования

Группа исследований	Сроки исследования
	До начала исследований	Через 1 неделю	Через 2 недели	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Группа N1	37%	10%	10%	5%	4%
Группа N2	35%	21%	20%	12%	9%

По данным таблицы уровень кариесогенности зубного налета снижался в обеих группах, но, несмотря на то, что изначально данные были более высокими в группе N1, агрессивность зубного налета в этой группе снижалась более эффективно. Результаты применения бромелаина в качестве активного ингредиента в составе зубной пасты, позволяют предполагать значительное уменьшение распространенности и интенсивности кариеса при регулярном использовании пациентами данного средства с учетом ежегодных профилактических осмотров стоматологом с целью необходимых корректировок лечебно-профилактических программ.

Многочисленные кафедральные исследования позволяют сделать вывод о прямой зависимости интенсивности кариеса и тяжести патологического процесса тканей пародонта от уровня кариесогенности зубного налета. Нами было доказано, что высокая агрессивность налета является фактором риска не только для возникновения кариозного процесса, но и заболеваний десен. Таких пациентов мы отбирали в специальную группу, в которой дополнительно к индивидуальному подбору средств гигиены, после профессиональных гигиенических мероприятий назначался курс лазеропрофилактики (методика неоднократно рекомендована в более ранних публикациях), которая позволяла 100% устранить кариесогенность зубного налета. Результаты, полученные в процессе применения пациентами зубной пасты с бромелаином приближаются к эффективности лазерных методов, а возможность применения этого средства гигиены в домашних условиях значительно расширяет спектр его применения для профилактики не только кариеса, но и заболеваний пародонта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, на основании полученных результатов можно сделать заключение, что зубная паста РОКС оказывает не менее выраженный эффект, чем зубная паста, содержащая антисептик широкого спектра действия. Учитывая что зубная паста РОКС обладает высокой очищающей способностью (улучшение гигиенического состояния полости рта), профилактической эффективностью в отношении кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (снижение кариесогенности зубного налета и интенсивности гингивита) зубная паста с бромелаином может быть рекомендована пациентам для индивидуальной профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний.

Список литературы
1. И.К.Луцкая "Руководство по стоматологии". Изд. "Феникс". Ростов-на-Дону. 2002г.
2. Кунин А.А. с соавт.// Клиническая стоматология, N4(36) 2005: 60-63.
3. Стоматологические обследования. Основные методы. - 3-е издание / Под ред. А.Г. Трушевской. - Женева, 1989. - 58 с.
4. Боровский Е.В., Аксамит Л.А., Леус П.А. Диагностика ранних форм кариеса зубов // Стоматология. - 1976. - N 6. - С. 14-16.
5. Системный анализ состояния стоматологической заболеваемости на основе ГИС-технологий / Визир Н.А., Загарина И.Ю., Кунин А.А., Кущева О.А., Олейник О.И., Фролов B.Н. // Управление в социальных и экономических системах: Межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж: ВГТУ, 2002. - С.49-54.
6. Кунин А.А., Матвеева А.И., Азарова О.А. Роль микрофлоры инфицированного дентина при кариесе и его осложнениях в развитии и распространении острых одонтогенных и перекрестных инфекционных заболеваний //Стоматология, спецвыпуск. — 1996. — С. 62–63.
7. Болезни полости рта. / Под ред. Л.М. Лукиных. – Изд. Нижегор. Гос. Мед. акад., 2004
8. Томенко Э.К., Кащеева В.Н. и др. Соотношение наследственного и приобретенного в возникновении и течении кариеса зубов и других факторов стоматологического статуса // Основные стоматологические заболевания, их профилактика, диагностика и лечение / Пермь, 1982. Стр.66.
9. Глазова Н.В. и соавт. Роль гидролитических ферментов в совершенствовании личной гигиены полости рта. // Современная восстановительная стоматология. – 2004. № 2 (118)
10. Rowan AD, Buttle DJ, Barrett AJ. The cysteine proteinases of the pineapple plant. Biochem J 1990;266:869-875
11. Handwick J.L. A clinical assessment of the accuracy of the methylred test in forecasting caries // Brit. Dent. J. - 1960. - V. 108. - P. 7.
12. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. М.: Медицина, 1986.
13. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта – первичная профилактика стоматологических заболеваний. М., 1999.-144 с.
14. Зубные отложения, гигиена полости рта (Учебно-методическое пособие). Под ред. Н.Н.Гаража. Ставропольский мединститут. Ставрополь, 1995.
15. Окушко В.Р. Результаты изучения механизмов резистентности зуба // Стоматология. -1985. - Т. 64, N 2. - С. 83-85.
16. КИСЛОТОУСТОЙЧИВОСТЬ Недосеко В.Б. Резистентность зубов в проблеме кариеса: Диссертация доктора медицинских наук. - Омск, 1987. - 541с.
17. Леонтьев В.К. Кариес и процессы минерализации: Автореферат диссертации доктора медицинских наук. - Омск, 1978. - 45с.
18. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. - М.: Медицина, 1991. - 304с.

31.10.06